脑血管病的介入治疗

一、神经介入概述

　　介入治疗方法作为一项新的、发展迅速的临床治疗方法已经成为当前三大医学治疗方法(即内科疗法、外科疗法和介入疗法，从医学技术来讲又称三大医学技术)之一。介入疗法可简单分为神经介入疗法、心脏介入疗法和周围介入疗法，而神经介入疗法虽然相对发展较晚、学习掌握较困难和临床治疗风险较高，但近年来却发展较快、临床应用普及日趋迅速和治疗效果越来越好。

　　从学科的角度来概括，作为一门边缘学科，通常将神经介入称为介入神经放射学或神经介入放射学(interventional neuroradiology)、治疗性神经放射学(therapeutic neuroradiology)、血管内神经外科学(endovascular neurosurgery)或介入神经外科学(interventional neurosurgery)等;

　　通常将其简单地描述为，一般是在X线的监视下，对中枢神经系统的某些疾病进行直接或辅助治疗;通常神经介入治疗的疾病为血管性疾病，包括脑梗死、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑供血不足、脑静脉窦血栓形成和视网膜中央动脉或静脉血栓或栓塞等缺血性脑血管病的动脉内或静脉窦内溶栓和狭窄的扩张和支架置入治疗，颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑硬膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘和脊髓血管畸形等出血性脑与脊髓血管病的栓塞治疗，以及颅面部血管畸形和颅面、脑、脊髓和脊柱等处肿瘤的栓塞和动脉内化疗等等。

　　从神经介入治疗的疾病可以看出，上述有关神经介入学科的名称不够全面准确，似应称之为介入神经病学(interventional neurology)更妥。神经介入治疗的基本特点是创伤微小、疗效肯定和适应症宽。

二、缺血性脑血管病的介入治疗

　　根据国内的流调资料，我国脑血管病的发病率为109.7/10万、患病率为245.6/10万、死亡率为77.2/10万，其中缺血性脑血管病占70~80％左右;根据国内较大宗病例报道，脑梗死的病残率为84％(其中中度和重残废为67％)、复发率为60％;TIA，根据王新德对72例患者35年的随访，65.7％发生完全性卒中，死亡病例当中59.6％死于完全性卒中。60岁以上的老年人脑血管病的发病率和死亡率更高，分别为1325.7/10万和886.1/10万，有作者认为我国脑血栓形成的高峰年龄在65岁左右。

　　1、血管内扩张和支架置入术治疗颅内外动脉狭窄：颅内外动脉狭窄是脑血管病的重要发病和患病因素之一，约有70％以上的缺血性脑血管病患者有颅内外动脉的狭窄。颅内外动脉狭窄，一则狭窄可直接导致脑缺血，二则狭窄处可继发血栓形成造成脑缺血，三则狭窄处的粥样斑块或附壁血栓脱落阻塞下游脑血管造成脑缺血。

　　由于动脉狭窄的血管内扩张并发症和再狭窄率相对较高，目前一般多采用扩张加支架置入术。颈动脉和椎动脉颅外段狭窄的支架置入血管成形术治疗已有较大宗病例报告，手术成功率可达97％以上，并发症约4-11％，再狭窄(或复发)率约4-8％，并可重复施行。该种手术的主要并发症是在使用球囊扩张狭窄血管和放置支架时，血管内壁的粥样斑块或附壁血栓的脱落性栓塞。

　　近年来，国外陆续有采用脑保护装置进行颈动脉狭窄的扩张和支架置入术报道，治疗并发症仅为0-2％。2002年3月，北京医院经过国家有关部门的批准引进FilterWire(暂译为“滤网导丝”，一种血管内扩张和支架置入治疗时的脑保护装置)和Andioguard(暂译为“血管保护伞”，也是一种血管内扩张和支架置入治疗时的脑保护装置)，并经过相关培训取得使用资格证书，在国内首先采用脑保护装置进行颈动脉和椎动脉粥样硬化性狭窄的扩张和支架置入治疗，初步效果良好，尚无并发症发生。2002年6月脑保护装置将在国内逐步开始使用。

　　虽然血管内扩张加支架置入术报道的初步效果优于颈动脉内膜剥脱术，但尚缺乏令人信服的长期随访结果，与颈动脉内膜剥脱术的随机对照研究的最后结果亦尚未得出。目前颈动脉和椎动脉狭窄的血管内扩张和支架置入治疗在国内方兴未艾，相信只要正规实施，将有助于降低此类疾病的发病率和复发率，减少残废和死亡，提高患者的生活质量。

　　尽管采用血管内球囊扩张治疗颅内动脉狭窄可以追溯到1980年，但由于入颅和颅内动脉走行比较迂曲和支架的柔软性等使向颅内输送支架比较困难，加之担心颅内动脉的重要分支被闭塞，因而到1996年才开始试行在颅内动脉内放置支架。2001年2月，北京医院在国内首先采用支架置入术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄。

　　迄今，全世界已正式报道到颅内支架病例约200例左右。因此，颅内支架尚处于探索阶段，其临床疗效有待观察，既要积极探索，又应严格掌握治疗适应症。对于动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的支架置入治疗，目前我们仅在以下情况进行：

　　⑴狭窄大于60％，特别是侧枝循环差的病例;

　　⑵反复TIA或卒中的责任狭窄动脉，并且内科药物治疗无效或效果差的病例;

　　⑶患者或家属充分了解病情并选择支架置入术治疗。进行支架置入术时，应注意术前、术中和术后的内科药物配合治疗，以及治疗结果的长期随访。

　　2、急性脑梗死的动脉内溶栓：尽管动脉内溶栓成为常规性治疗在大面积实际操作上或可行性上尚有许多问题，但从已有的报道来看，其治疗急性缺血性脑血管病的效果优于静脉内溶栓，或至少与静脉内溶栓有同样的效果。从国家“九五”攻关课题“急性脑梗塞早期(6小时以内)治疗临床对照研究”动脉组(北京医院为动脉组负责单位)的实际操作看，只要具备强有力的领导和规范的管理，做到相关科室的密切合作，熟练掌握神经介入插管技术，严格掌握动脉内溶栓的时间窗和溶栓药物的使用剂量，就能取得较好的治疗效果。

三、出血性脑血管病的介入治疗

　　1、经血管内栓塞治疗颅内动脉瘤：老年自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是常见的出血性脑血管病。自发性SAH的年发病率为5~20/10万，国内6省市的调查为4/10万，其患病率为31/10万。自发性SAH 的原因据认为60~70％为颅内动脉瘤破裂出血所致，第一次破裂出血的早期死亡率高达36~40％，并且以后再次出血的死亡率更高。

　　因此，对于自发性SAH，不寻找其出血原因一般是不能被接受的，而且多认为应尽早进行数字减影血管造影(DSA)检查;如果发现动脉瘤，多主张应尽早栓塞之(如不适合栓塞，可手术夹闭)。如此，目的在于尽早地消除再出血的危险，也有利于进行腰穿或以其它方式来引流蛛网膜下腔的血，处理可能发生的血管痉挛和脑积水等一系列SAH后的临床问题。

　　采用电解可脱式铂金弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)来栓塞治疗颅内动脉瘤，在国外已有12年的历史，在国内也有5年的时间，疗效肯定可靠，创伤微小，治疗安全性好，已成为与外科手术夹闭动脉瘤相媲美的临床主要治疗方法之一。相比较而言，经血管内栓塞治疗动脉瘤更适合于一般条件差，不能耐受手术的患者。国内近3年多来三维脑血管造影机的使用，可以从空间任意角度观察动脉瘤，使动脉瘤栓塞治疗更加彻底和安全。

　　目前，在国外采用液态栓塞剂栓塞动脉瘤开始进入临床;在国内采用瘤颈重塑技术和支架+GDC栓塞治疗宽颈动脉瘤逐渐开展;新的改进的弹簧圈也在研究和使用。相信，这些有助于难治类型动脉瘤的治疗，降低治疗费用，进一步提高疗效。最近，动脉瘤栓塞和手术治疗的国际大宗病例的临床随机对照研究的初步报告显示，栓塞病例组患者的生存质量高于外科手术组。

　　2、介入疗法治疗其它出血性脑血管病：颈动脉海绵窦瘘首选经血管内栓塞治疗疗效显著，已是公认的事实;脑硬膜动静脉瘘手术复杂困难，栓塞治疗则有着独特的功效和良好的效果。脑动静脉畸形的栓塞治疗也是其主要的治疗方法之一。需要考虑的是，如果患者不是以出血起病，血管畸形团较大难以彻底栓塞，其内部中没有导致出血的危险结构(如动脉瘤、大的高流量的动静脉瘘等)，则不一定要将畸形团完全祛除，只要做到能缓解症状(如头痛、癫痫等)，继续观察也是一种治疗选择。此外，介入栓塞治疗在各型脊髓血管畸形的治疗当中，也占有不可替代的重要地位。

小结

　　与内科药物治疗相比，介入疗法能够直接到达病变部位进行治疗，使病变显现的清楚可及，治疗结果明了易于判定;与外科手术相比，介入疗法创伤微小，使许多过去由于高龄和伴有其它脏器或系统异常的不能耐受手术的患者得以治疗，也使一些过去不能手术的或手术十分危险的病变得以治疗。介入疗法是一项比较年轻而又极具发展潜力的临床治疗方法，需要其它相关学科的支持配合，也许要大批医务人员为之奋斗献身。