吞咽障碍的康复治疗

吞咽是指食物在口腔内经咀嚼、粉碎后，经咽部、食道运送至胃部的反射活动，分为认知期、准备期、口腔期、咽期和食管期5期。

认知期是指对食物的认识阶段。准备期是指摄入食物至完成咀嚼，为吞咽食物做准备的阶段。口腔期是指舌推进食团开始向后运动到进入咽部之前的过程。咽期是指食团从进入口咽部开始到通过食管上括约肌进入食道的阶段。食管期是食团由食道入口处移送至胃部入口处的这一阶段。

任何一个环节出现障碍均会影响摄食吞咽功能及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。

传统的治疗方法

一、吞咽训练

1、间接训练（基础训练）：不用食物，只是针对吞咽功能障碍所进行的训练。间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。

2、直接训练（摄食训练）：应用食物，通过调整进食的体位及食物性状，并指导应用辅助吞咽动作等改善吞咽功能的训练。适用于意识状态清醒、生命体征稳定、能产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出的患者。

二、针刺治疗

针刺舌上的特定穴位，具有疏筋通络、活血止痛的功效，可用以治疗多种病证。脑卒中后吞咽障碍的患者多采用舌三针治疗，得气后提插捻转不留针。鼻咽癌患者根据情况对舌后根部及硬结部施针和运针，也可进行舌三针治疗。

近年来的新技术

一、吞咽小工具

1、小岛勺

位于腭舌弓和翼突下颌帆的中央位置，在磨牙后三角的高度的一个凹陷为K点。用此勺刺激K点患者就会自动开口。主要用于假性球麻痹所致不能张口、吞咽反射减弱的吞咽功能障碍患者。临床上采用棉签、冰块等刺激K点亦可取得满意疗效。

2、气脉冲刺激/水脉冲刺激

针对口腔期功能基本丧失的患者，利用气脉冲或水脉冲刺激舌根、咽后壁、软腭等部位，提高吞咽感受器的敏感度，诱发吞咽动作。

3、舌压抗阻反馈训练

治疗时根据舌肌力不同来选择球囊内注水量，设定不同的目标值，可以改善患者的吞咽动作协调性，重新建立吞咽反射神经通路，在吞咽反射延迟和吞咽启动困难方面也有良好的疗效。

4、吸舌器

利用负压对舌肌进行主被动康复训练，有利于加强舌肌力量和提高运动协调性，改善患者的吞咽和构音功能。

二、食管扩张术

1、非侵入性

采用改良的导尿管球囊扩张技术，对环咽肌失迟缓症吞咽障碍患者实行针对性的治疗。根据进管方式可分为经鼻和经口球囊扩张，根据患者参与程度可分为主动和被动球囊扩张，主动球囊扩张术要求患者在扩张的同时配合主动吞咽动作，有利于增加吞咽时序性和强化吞咽肌群力量；被动球囊扩张术（扩张时无需患者配合吞咽动作）通过反复机械扩张牵拉环咽肌，改善感觉输入及缓解异常局部肌张力。

2、侵入性

包括（1）环状咽肌切断术：切断食管入口处的环状咽肌，易于食物通过。（2）喉上抬术：适合于因喉部上抬不足或舌根部运动障碍所致的吞咽困难。（3）咽瓣成形术：由于软腭麻痹导致鼻腔和咽部闭锁发生障碍，吞咽时食团向鼻腔逆流。为加大吞咽压，可行咽瓣成形术。

三、电刺激疗法

1、神经肌肉电刺激

通过输出特定的低频脉冲电流对口颜面、喉颈部神经肌肉进行电刺激，兴奋神经及吞咽肌群，可缓解神经元麻痹、促进吞咽反射弧功能重建与恢复，进而提高吞咽及语言能力。常见的有PHYSIOMED言语吞咽诊疗仪和VitalStim吞咽障碍治疗仪。

2、手持式电棒的低频电刺激

手持式单/双棒设计，外形小巧，灵活性大，针对性强，结合波宽1ms的双相、不对称的低频脉冲电流（新型感应电刺激），根据患者的功能情况，可对软腭、咽后壁、甚至舌内肌的各肌群进行针对性治疗，弥补常规电刺激不可移动和不能电刺激口腔内肌群的局限性，对靶肌群力量的改善效果显著，为吞咽障碍增添了一种新的治疗技术。

3、肌电生物反馈疗法

指测量身体表面肌肉的肌电信号，以视、听等方式进行反馈，被试者根据这种反馈信号控制肌肉活动，从而使肌肉放松或收缩增强的一种反馈方式。该疗法有利于增加训练的趣味性，提高吞咽技巧，加快康复进程，帮助病人持续改善并维持长期效果。

4、经颅直流电刺激（tDCS?）

经颅直流电刺激是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电(1~2?mA)调节大脑皮层神经元活动的技术，阳极刺激健侧或患侧大脑皮层均可促进吞咽功能改善。

5、咽腔内电刺激（PES）

采用官腔内的电极直接刺激咽喉部吞咽相关的黏膜和肌肉，可能通过感觉和运动调节大脑的可塑性，改善吞咽功能。

6、肌肉内电刺激

采用钩线电极，通过直接放置在靠近靶肌肉的神经末梢周围，激活指定肌肉，产生辅助吞咽的作用。该方法避免了表面电刺激的非特异性，且植入电极由于不通过皮肤，不用考虑皮肤抗阻，也不会激活浅表的痛觉感受器。目前主要用于语音的康复和气道的保护。

四、经颅磁刺激技术（TMS）

经颅磁刺激技术是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的，对治疗吞咽障碍可行有效，但参数尚无统一标准。

五、说话瓣膜

说话瓣膜是一个佩戴在气管套口上的一个单向通气阀，吸气时瓣膜开放，呼气末期瓣膜主动关闭，使气流经声带呼出气道。不仅恢复了气管切开术后患者的说话功能，更重要的是降低误吸、渗漏程度，改善吞咽功能。

六、肌内效贴

肌内效贴是一种将肌肉胶布贴于体表以达到增进或保护肌肉骨骼系统、促进运动功能的非侵入性技术。近年来广泛应用于关节和肌肉疼痛的治疗，目前在吞咽和构音障碍方面也逐渐开展，通过增加唇颊肌力量以改善口角歪斜、流涎、构音不清等症状，通过加强咽喉部肌群力量以改善对食团的推送能力。

展望

现代康复医学是医学的重要部分，与保健、预防、临床共同组成全面医学。吞咽康复是其中的一个重要分支。

人们对吞咽康复的需求意识，多是吞咽障碍发生数天甚至数月后才开始，且治疗人群多局限于成人和脑卒中患者，未来的吞咽康复将会在吞咽障碍出现时得到及时治疗，甚至提前干预，如脑病疾病稳定期的早期介入、老年人吞咽功能退化的干预、鼻咽癌放疗后出现吞咽、构音障碍之前的干预等，且覆盖人群更广，涉及新生儿、儿童等领域。

在吞咽治疗方面，未来的吞咽康复将实现多学科合作，为改变目前治疗师素质良莠不齐的局面，治疗师将实现规范化培训，高学历人才和高新科技将逐渐引进和普及。