达芬奇机器人在外科领域中的应用优势

随着科学技术日新月异的发展，外科手术正经历由传统开放手术到微创手术，再到机器人辅助手术的革命性变化，以智能腹腔镜达芬奇机器人手术系统（DVSS）为主的内窥镜型外科手术机器人进一步拓宽了微创外科手术的范畴，引领了微创手术的高新技术和前沿水平。

机器人手术系统经历了伊索系统( AESOP，1994年)宙斯系统(Zeus，1999年)达芬奇系统(DaVinci，2000年)三代的发展，达芬奇机器人手术系统属于主仆机器人系统，他是美国食品和药物管理局( FDA) 批准的第一个也是唯一一个可应用于外科临床治疗的智能内窥镜微创手术系统，也是目前世界上最成熟应用最广泛的机器人手术系统。2012年，达芬奇手术机器人荣膺近50年十项医学伟大发明之列，并以其技术先进性临床应用广泛性登上2011机器人十大新闻。目前，DVSS已广泛应用于泌尿外科、心胸外科、普外科、心血管外科、妇产科、小儿外科、耳鼻喉科等临床领域。

DVSS的技术优势包括放大的高清晰度三维立体视野、灵活的器械操作系统，尤其适用于泌尿外科复杂的重建手术，如根治性前列腺切除术、肾部分切除术、肾盂成形术、全膀胱切除术等。机器人独特的内腕设计，具有7个活动度，如人的手一般灵活，符合人体工程学设计的操作台使术者不易疲劳，不仅发挥了传统腹腔镜的优势，克服了其不足，使手术更为精确，更具备了机器人外科手术系统能在患者体内进行深部操作和精细操作的优势。

DVSS在外科领域的广泛应用和发展是当今世界临床医学的里程碑，泌尿外科又是DVSS应用的最主要阵地之一，开展范围较广，技术较为成熟。目前，中国大陆地区共完成的达芬奇手术中泌尿外科手术比例占20%以上。达芬奇在泌尿领域的主要应用如下：

1、机器人腹腔镜前列腺癌根治术（RLRP）

机器人根治性前列腺切除术是泌尿外科机器人应用的主要焦点，是目前所有泌尿外科机器人手术中，与开放和传统腹腔镜手术相比最具明显优势的微创手术。目前在前列腺癌高发的欧美国家，RLRP几乎成为治疗局限性前列腺癌的金标准。在美国，RLRP已占前列腺根治术的80%左右，与开放和传统腹腔镜手术相比，RLRP虽手术时间稍长手术费用较高，但具有出血少、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，而且可以达到相同或更优的肿瘤学和功能学结果。且临床实践也表明，RLRP在保留勃起功能和维持控尿正常方面有得天独厚的优势。

2、机器人腹腔镜膀胱癌根治术（RARC）

多项研究已表明，RARC是治疗膀胱癌安全微创重复性好的方法，在术后并发症发生率失血量住院天数输血量淋巴清扫的广度生活质量的恢复等方面均优于开放性根治性膀胱切除术（ORC），切缘阳性率生存率也和ORC相仿，甚至于把这些因素考虑进去以后，RARC整体治疗花费并不比ORC多，而且肥胖心肺功能较差的高龄高危患者也能耐受RARC。

对于原位新膀胱术RARC可以较好地保留神经血管，有利于术后排尿功能和性功能的恢复，并可与各种膀胱替代术或尿流改道术结合进行，对于需要行盆腔淋巴结清扫的患者，选择RARC更为合适。目前多采用体外建立新膀胱或尿流改道，随着技术的进步和器械的更新，特别是吻合器装置的改进，利用DVSS在体内完成新膀胱的建立或尿流改道是可行的。

3、机器人腹腔镜肾部分切除术（RALPN）

由于DVSS的工作手臂具有6关节7方向自由度，并可提供10～15倍的三维立体手术视野，因此机器人腹腔镜肾部分切除术(RALPN) 可更有效地进行肿瘤切除和肾脏重建等操作，并在完成此操作的同时拥有＜30min的安全热缺血时间。由于机器人腹腔镜手术的独特优势，RALPN使肾脏肿瘤被彻底完整地切除，同时可以最大限度地保留正常肾脏组织难度越高的手术，机器人的优势越能得到体现。RALPN的开展，已经突破了“T1a期、肿瘤位于肾脏两极”的限制，在以下一些情况中，RALPN的优势更为明显：（1）大体积的肾肿瘤：对于有经验的泌尿外科医生来说，为4cm以上的肾肿瘤行RALPN并不增加手术的风险，我科也曾行多例4cm以上的RALPN，均未出现明显不良反应和切缘阳性；（2）肾门部的肿瘤：肾门部位的肾肿瘤行保留肾单位的手术往往是普通腹腔镜的相对禁忌证，而机器人手术系统对血管的暴露十分清晰，通过动静脉的双阻断，肾门部位的RALPN是相当安全的；（3）多发性肿瘤：多发肿瘤往往存在遗传倾向，对于这部分患者应首先保留肾单位( NSS) 的手术，因为患者将来对侧出现肾肿瘤的概率很高，以RALPN为多发肿瘤行NSS是安全可行的；（4）肾血管解剖复杂，需要多分支阻断或选择性阻断；（5）对侧肾功能不良的肾肿瘤：RALPN的精细解剖可以明显降低热缺血时间，更大程度地保护了患肾的功能。目前，已有探索在肾动脉不阻断( 称零热缺血) 的情况下做肾部分切除手术。

4、机器人泌尿系统整形手术

常见的有肾盂成形术、输尿管成形术、肾折叠术等。腹腔镜肾盂输尿管成形术是治疗肾盂输尿管连接处梗阻(UPJO)、肾盂积水、输尿管梗阻畸形等的传统金标准，机器人肾盂输尿管成形术的广泛开展正日益撼动其地位。另外，机器人整形手术的适应证较腹腔镜手术更宽，对于首次整形手术失败的病例，仍可以采用机器人手术而取得较好的疗效。由于机器人的缝合重建相当严密牢靠，所以对于一些患者特别是儿童患者，术后可以不放输尿管内导管，避免了导管相关并发症的发生。在以下几种情况下以达芬奇手术系统处理UPJO的优势更为明显：（1）异位血管压迫引起的UPJO：引起UPJO的异位血管往往是副肾动脉或肾动脉的分支，对于需要保留的大血管，达芬奇机器人可以更为精细地将其后方UPJO离断再吻合于前方，避免误伤血管，影响患肾血供；（2） 需要以Anderson-Hynes方式处理的UPJO：相对于Y-V成形术，Anderson-Hynes牵涉到更为复杂的吻合技术，因此达芬奇机器人手术系统的优势更能得到体现；（3）合并有结石的UPJO：可以较容易的同期处理肾盂输尿管畸形和结石；（4）肾内型肾盂的UPJO：对于肾内型肾盂的UPJO，达芬奇机器人手术系统不仅能够最大程度游离肾盂，并且能够同时行肾折叠术以减少肾内积水的空间；（5）儿童UPJO。

5、机器人肾上腺手术

目前腹腔镜手术已成为治疗大部分肾上腺病变的金标准，创伤小，恢复快，但传统腹腔镜也存在一些不足，特别是在处理疑难病例方面难度较大，如体积较大(＞5cm)、粘连甚至压迫大血管的肿瘤、患者过度肥胖等。自达芬奇机器人手术系统引进医院后，在发挥传统腹腔镜优势的基础上，我们尝试把这种先进的技术运用于疑难肾上腺病例的处理，目前我科已开展机器人肾上腺手术数十例。总结我们的机器人肾上腺手术的经验，并与既往传统的腹腔镜肾上腺切除术进行比较，认为下列几种肾上腺病变适合以达芬奇机器人辅助腹腔镜手术来治疗：（1）体积巨大的肾上腺肿瘤：主要有肾上腺皮质癌肾上腺嗜铬细胞瘤和一些肾上腺偶发瘤；（2）压迫或毗邻大血管的肾上腺肿瘤：主要指肾上腺嗜铬细胞瘤和皮质癌，这两者血液供应十分丰富，而且体积相对其他肿瘤而言较大，往往会压迫下腔静脉和或肾静脉，由于机器人的高清三维放大成像，使得肿瘤与大血管之间原本很窄小的间隙被放大了10～15倍，可以非常精细地将肿瘤从血管表面剥离，而不用担心误伤血管壁或肿瘤组织残留；（3）需要保留肿瘤旁正常肾上腺组织的肿瘤：对于明确单侧病变且影像学资料判断为腺瘤的患者，没有必要常规行单侧肾上腺全切，单纯行腺瘤切除即可，将来如果对侧复发，手术方式的选择会留有较大的余地，这样可以最大程度避免发生肾上腺皮质功能不全的发生；（4）肥胖的患者：对于超重或肥胖的肾上腺肿瘤患者进行腹腔镜手术时，脂肪过多会导致粘连，术野暴露困难，并且干扰术中止血，机器人系统的人体动力学设计使手术医生疲劳感较轻，可以更为仔细轻松地进行操作；（5）异位嗜铬细胞瘤：异位嗜铬细胞瘤往往体积更大，与大血管关系更密切，分泌的儿茶酚胺量也更多，这些因素都使手术的难度增加，术中易出现血流动力学紊乱，机器人手术将视野放大10倍以后，术者可以将管径在1mm以上的血管全部安全处理，增加手术的安全性；（6）肾上腺转移性肿瘤患者：对于肾上腺转移性肿瘤，手术关键在于保证切缘没有肿瘤组织残留、防止肿瘤术中破裂播散、完整切除肾上腺周围脂肪等。既往多采取开放手术，不推荐腹腔镜，尤其是那些有局部浸润和粘连的转移性肿瘤。而机器人腹腔镜的优势在于处理切缘和粘连时更加精细安全，避免肿瘤的局部复发。

达芬奇机器人手术系统较传统腹腔镜有明显的优势，他是未来外科手术的发展趋势。DVSS除继承了一般内窥镜手术的微创、出血少及术中输血量减少、术后并发症少、住院时间短、提高医院病床周转率等优点外，其独特的优势主要有：达芬奇机器人采用双通道光源高清晰度三维立体成像系统，使图像更加清晰，能更好地辨认和保护神经血管束，术者还可以通过数码变焦改变视野范围而无需改变摄像头的插入深度；机器人手由多关节组成，灵活自如，可以提供几乎可与人手相媲美的旋转弯曲等动作，还可以进行动作的各种比例精细化，提高了重要脏器和血管神经的分离处理时的精确性和灵敏度，这在盆腔的复杂性手术方面的优势尤为突出；人机合一，减轻术者疲劳，通过机器手操作，滤除生理震动，避免了人的呼吸和生理颤抖对操作的影响，增强了手术的稳定性安全性；机器人手术系统还有利于缩短腹腔镜手术的学习曲线。

综上所述，科技的发展技术的进步为现代医学提供了更为广阔的发展空间，国际上最先进的达芬奇机器人辅助技术在泌尿外科手术中的应用，使得临床开展更为精确复杂的手术成为可能。我院引进达芬奇机器人手术系统并开展应用于临床已一年余，我科抓住这一契机，将达芬奇机器人广泛用于各类泌尿肿瘤手术中，目前已成熟开展达芬奇机器人前列腺癌根治术、膀胱癌根治术、保留肾单位的肾癌肾部分切除术、肾盂输尿管肿瘤根治术及肾上腺肿瘤切除术等术式。但由于地方区域经济水平限制，且机器人手术费用尚未纳入医保需患者自身承担，导致很多适宜机器人手术的患者因没有能力承担手术费用而不能得到最适合的手术方式治疗，限制了机器人在临床的应用，不能使广大的患者受益。如果机器人手术可纳入医保，将会有更多的肿瘤患者获得更好的手术治疗，为更多的吉林百姓谋福利。